Zusammenfassung der Ergebnisse

Das Projekt

Bundesländer der 10 SAPV-Dienste

Das von der Universität Augsburg am Zentrum für Interdisziplinäre Gesundheitsforschung (ZIG) unter der Leitung von Prof. Dr. Werner Schneider durchgeführte Projekt „Was ist gute Versorgungspraxis – Versorgungsqualität aus Sicht von SAPV-Teams und weiterer Leistungserbringer in der SAPV“ zielte auf die praktische Ausgestaltung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) vor Ort, wie sie sowohl durch die jeweiligen SAPV-Dienste als auch durch weitere beteiligte Akteure geleistet wird. Aus den 10 qualitativen Einzelfallstudien zu ausgewählten SAPV-Diensten und einem systematischen Fallvergleich konnten generalisierbare, typische Unterschiede und Gemeinsamkeiten der jeweiligen Versorgungspraxis rekonstruiert werden.

 

Das Projekt war als Teilprojekt 3 Bestandteil des Verbundprojekts SAVOIR – Evaluierung der SAPV-Richtlinie: Outcomes, Interaktionen, Regionale Unterschiede, das vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördert wurde. Ziel des Gesamtprojektes mit der Laufzeit vom Juli 2017 bis Oktober 2019 war die Evaluierung der Richtlinie des G-BA zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung. Der Gesamtprojektbericht mit den Ergebnissen und Empfehlungen für die Richtlinie wird auf den Seiten des G-BA veröffentlicht.

 

 

 

Zielgruppen & Studiendesign

Übersicht über den Datenkorpus

Zielgruppen der qualitativen Interviews innerhalb der SAPV-Dienste waren Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte bzw. Koordinatorinnen und Koordinatoren, sogenannte „dritte Berufsgruppen“ (z. B. mit dem Fachgebiet Sozialarbeit oder Psychologie) sowie Teamleitungen. Zielgruppe unter den Netzwerkpartnern waren unter anderem Hausärztinnen und Hausärzte, ambulante Hospizdienste, stationäre Hospize, ambulante Pflegedienste, Pflegeheime, Palliativstationen, Apotheken und Sanitätshäuser. Die Durchführung der Interviews vor Ort erfolgte im Zeitraum von April 2018 bis März 2019.

 

Aus dem Fallvergleich der SAPV-Dienste konnten sogenannte Idealtypen herausgearbeitet werden. Idealtypen konturieren die beobachtbaren Phänomene trennschärfer, als sie für Betrachter in der Wirklichkeit vorzufinden sind. Bestimmte Merkmale werden überzeichnet dargestellt mit dem Ziel, die Vielfalt von Phänomenen zu identifizieren, analytisch zu ordnen und damit beschreiben, erklären und verstehen zu können.

 

 

 

Kultur und Struktur in der SAPV

Struktur: SAPV als Einheit oder als Plattform

Ein erstes Ergebnis der durchgeführten zehn Einzelfallstudien und des systematischen Fallvergleichs ist, dass die Organisationsstrukturen der SAPV idealtypisch zwei Mustern folgen, die sowohl Resultat der regional sehr unterschiedlich ausgestalteten SAPV-Verträge, als auch Ergebnis unterschiedlicher Deutungen von guter Versorgungspraxis sind. Demnach kann die empirisch vorhandene Vielfalt an Organisationsstrukturen (kleine Teams, große Netzwerke, Krankenhausteams, etc.) auf zwei Kernausprägungen reduziert werden: SAPV als Einheit oder als Plattform.

 

  • Bei der SAPV als Einheit wird die Kapazität zur Erbringung aller SAPV-Leistungen, d. h. Beratung, Koordination, Teil- und ggf. Vollversorgung, in einem Kernteam, das sind alle arbeitsvertraglich angestellten Mitarbeiter, in einem dauerhaft stabilen Versorgungszusammenhang vorgehalten.
  • Bei der SAPV als Plattform werden in ihrer idealtypischen Form hingegen lediglich Beratung und Koordination von arbeitsvertraglich angestellten Mitarbeitern im Kernteam erbracht. Die medizinischen und pflegerischen Anteile der Teil- und Vollversorgung werden von kooperierenden Haus- und Fachärzten bzw. kooperierenden Pflegediensten geleistet.

 

Versorgungskulturen in der SAPV

Schematische Darstellung der drei Versorgungskulturen der SAPV

Das zweite wesentliche Ergebnis ist, dass die Handlungsstrategien, Deutungsmuster und Bewertungskategorien sich idealtypisch entlang drei verschiedener Versorgungskulturen rekonstruieren lassen: Dualismus, Prozeduralismus und Holismus. Diese drei Versorgungskulturen liegen quer zu den Organisationsstrukturen Einheit und Plattform, d. h., dass eine spezifische Struktur nicht zu einer spezifischen Kultur führt und auch umgekehrt eine spezifische Kultur nicht eine spezifische Struktur zur Folge hat. Die Versorgungskulturen können entlang verschiedener Dimensionen systematisch unterschieden werden. Drei wesentliche Dimensionen sind das Versorgungsziel, die Rolle der Angehörigen und die Entstehungsgeschichte:

 

  • Als primäres Ziel ihrer Arbeit deuten dualistische SAPV-Dienste die Schmerzfreiheit ihres Patienten. Das für sie zu lösende Problem sind physische Leiden, d. h. die Linderung der Symptome und die Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. Der Fokus prozeduralistischer Versorgungskulturen liegt auf der Prozesshaftigkeit der Versorgung. Es geht vor allem darum, durch eine genaue Vorausplanung gemeinsam mit den Patienten und den An-/Zugehörigen Deutungsgewissheit und Handlungssicherheit für alle Beteiligten herzustellen. Holistische Versorgungskulturen sehen als Ziel der SAPV dagegen die Ermöglichung eines „guten“ Sterbens im Sinne einer für alle Beteiligten und Betroffenen sinnstiftenden Lebenserfahrung.
  • Die Rolle der Angehörigen wird in dualistischen Versorgungskulturen in der Übernahme der pflegerischen Versorgung gesehen. Den Angehörigen wird die dafür notwendige Edukation durch die SAPV zuteil. In prozeduralistischen Versorgungskulturen wirken einzelne Angehörige, die von der SAPV oder per Gesetz als Vertreter des Patienten ermittelt wurden, an den Entscheidungsfindungsverfahren mit. In holistischen Versorgungskulturen dient die pflegerische Versorgung durch die Angehörigen der Selbsterfahrung über die erfolgreich selbst geleistete Sorgearbeit. Darüber hinaus werden die Angehörigen als Teil der „unit of care“ gesehen und sind also auch Ziel einer guten Begleitung durch die SAPV.
  • Eine SAPV mit dualistischer Versorgungskultur ist entstehungsgeschichtlich typischerweise aus einem Krankenhaus oder einem Pflegedienst hervorgegangen. Es gibt üblicherweise eine klare Hierarchie zwischen Ärzten und Pflegekräften, die nicht weiter problematisiert wird. Eine prozeduralistische Versorgungskultur hat typischerweise keinen unmittelbar wirksamen organisationalen (Gründungs-)Kontext, sondern besteht als eigenständige Struktur, ohne starke Abhängigkeiten der SAPV durch vorausgegangene Palliativversorgungsstrukturen. Hierarchien zwischen Ärzten und Pflegekräften verwischen, während dennoch eine klare Hierarchie zwischen der Leitungsebene und den Mitarbeitern bestehen bleibt, da sie im Hinblick auf die Zuschreibung von Verantwortlichkeiten als hilfreich erachtet wird. Eine holistische Versorgungskultur dagegen ist typisch für SAPV-Diensten, die von stationären Hospizen oder Hospizvereinen gegründet wurden. Hier verschwimmen Hierarchien zwischen Ärzten und Pflegekräften, da starke Hierarchien dem Selbstverständnis der Versorgungskultur widersprechen.

 

 

Fazit

Insgesamt können die aus den Daten entwickelten Struktur–/Kultur-Kombinationen, welche die jeweilige SAPV-Praxis bis hin zu den vor Ort verfolgten Qualitätskriterien kennzeichnen, einerseits als Ergebnis je historisch gewachsener, divergierender Deutungen und Bewertungen von guter Versorgungspraxis interpretiert werden, die z. B. mit der beruflichen Sozialisation der Versorgungsakteure sowie den konkreten Möglichkeiten und Grenzen der Versorgungsregionen (z. B. hinsichtlich Vernetzung) zusammenhängen, andererseits auch als ein Resultat der regional sehr unterschiedlich ausgestalteten SAPV-Verträge.

 

Der bundesweit entstandene „Flickenteppich“ aus unterschiedlichsten SAPV-Strukturen lässt sich mit Hilfe dieser zwei idealtypischen Organisationsstrukturen und den drei idealtypischen Versorgungskulturen systematisieren. Es gilt jedoch festzuhalten, dass bei den nur zehn Fallstudien kein systematischer Zusammenhang zwischen einer bestimmten Organisationsstruktur und einer Versorgungskultur sichtbar wurde. Wichtigstes Ergebnis ist demnach die Systematisierung der Vielfalt, also ein Instrument zur Beschreibung und Analyse spezifischer Muster innerhalb der SAPV.

 

Was gute SAPV-Praxis aus Sicht der Versorgungsakteure – insbesondere der SAPV-Dienste – kennzeichnet, ist vor dem Hintergrund der Ergebnisse differenziert zu beantworten: Die Deutung, Bewertung und Herstellung guter Versorgungspraxis ist immer Effekt der jeweiligen Versorgungskultur und der präferierten Organisationsstruktur, die beide wiederum in Verbindung mit den vor Ort gegebenen und zum Teil sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen stehen. Daraus folgt: SAPV braucht Offenheit, Flexibilität und Gestaltungsspielräume vor Ort, um jeweils ‚gut‘ ausgestaltet werden zu können.

 

 

 

Dank

Ohne die Mitwirkung der SAPV-Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie der Netzwerkpartner hätte diese Studie nicht realisiert werden können. Daher auch an dieser Stelle nochmal vielen Dank an alle Beteiligten für Ihre Bereitschaft zur Teilnahme an unserer Forschung!

Projektleitung:

Prof. Dr. Werner Schneider
Universität Augsburg
Professur für Soziologie mit Berücksichtigung der Sozialkunde

Universitätsstraße 10
86135 Augsburg
E-Mail: werner.schneider@phil.uni-augsburg.de

 

Koordinatorin am Zentrum für Interdisziplinäre Gesundheitsforschung:

Dr. Julia von Hayek (wissenschaftliche Geschäftsführerin) 

 

Projektmitarbeiterinnen:

Anna Bauer, M.A., Sabine Krauss, M.A.

 

Hilfskräfte:

Moritz Harzbecher, Julia-Sophie Senneke, B.A.

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